2014年度诸暨市城乡居民基本医疗保险政策须知
2013年起本市城镇居民医疗保障、新型农村合作医疗已统一整合为城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。从2014年1月1日起统一启用社会保障卡，不再凭身份证或户口本就诊结算。现将2014年居民医保有关政策说明如下：
1、参保对象：本市户籍的城乡居民，除下列人员外，均可参加诸暨市城乡居民基本医疗保险：已参加本市城镇职工基本医疗保险的、已参加异地基本医疗保障的。
非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生（儿童）、婚娶嫁入人员和在本市在职的宗教教职人员也可参加我市居民医保。
参保缴费截止日为2013年12月20日。
新生儿需在出生之日起2个月内凭本市户口簿参加居民医保。
2、缴费标准：统筹标准为年人均700元，其中参保人员以户为单位每人每年缴纳统筹费200元，各级财政每人每年补助500元。
3、定点和特约医疗机构：
定点医疗机构：绍兴市范围内镇乡(街道)卫生院(含所辖核准公布的定点社区卫生服务站、村卫生室)及以上医疗机构，市计划生育宣传技术指导站、市疾病预防控制中心。
特约医疗机构：浙江大学医学院附属第一医院、第二医院、妇产科医院、儿童医院、邵逸夫医院、浙江医院、省人民医院、省中医院、省立同德医院、省肿瘤医院、省新华医院、解放军一一七医院、解放军一一三医院、浙江省武警总医院、杭州市红十字会医院、杭州市中医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院、宁波市肝病医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、上海交大附属瑞金医院、上海第一人民医院、上海第六人民医院等。
4、转外就医：因病情需要转绍兴市外就医的，在转院前凭市级医疗机构出具的转院证明、社会保障卡和身份证到市社会保险事业管理局（以下简称市社保局）办理核准手续，原则上只转入省内特约医疗机构。因病情需要转省外医疗机构（需当地医保定点）治疗的，需由省内定点（特约）的三级医院出具转院意见，并经市社保局核准；急诊转院需10个工作日内补办手续。外出期间突发急诊，在外地医保定点医疗机构住院治疗的，应在住院10日内向市社保局报告，并在30日内凭住院医疗诊断证明、当地暂（居）住证(社区或单位证明)、社会保障卡、身份证等到市社保局办理核准手续。
5、报销范围：参照我市城镇职工基本医疗保险政策执行。
★ 符合规定的住院和特殊病种门诊的医疗费用。
★普通门诊医疗费用：在本市镇乡(街道)社区卫生服务中心、定点社区卫生服务站（村卫生室）就医的普通门诊医疗费用。
【特殊病种范围：1、恶性肿瘤门诊放化疗；2、尿毒症门诊肾透析；3、组织器官移植后门诊抗排斥治疗；4、脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）；5、脑血管意外恢复期或脑瘫（限未成年人）；6、高血压病三期（有心、脑、肾、眼并发症之一者）；7、糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；8、慢性再生障碍性贫血；9、系统性红斑狼疮；10、重性精神障碍性疾病；11、血友病；12、慢性活动性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎】
不予报销情形：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。
6、报销标准：
（1）住院（含特殊病种门诊）报销：
起付线：年度内须先由参保人员承担的符合支付范围的住院医疗费用累计总额，三级医院800元，二级医院600元，其他医疗机构400元，同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。特殊病种门诊起付线400元，每年度计1次。
报销比例：成年人在本市城区外定点的社区卫生服务中心（卫生院、医院）医疗的报销80%；在其他定点医疗机构医疗的报销75%；未成年人报销比例为起付标准以上至8万元部分支付80%，8万元以上至最高支付限额部分支付90%。
参保人员在本市外医疗机构住院（含特殊病种门诊），或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，按特约（定点）医院、非特约医院自理费用后，再按规定结算。一年内可多次报销、累加计算。每人全年累计最高支付限额为22万元(指符合支付范围的医疗费用)。
（2）门诊报销：除市人民医院、市中医院、市妇保院、市计生指导站、市疾控中心外，参保人员在本市镇乡(街道)社区卫生服务中心和定点的社区卫生服务站、村卫生室就医的普通门诊医疗费用报销30％；本市所有定点医疗机构门诊中药饮片及中医诊疗项目报销50％；药店购药不予报销。一个医保年度内，参保人员普通门诊的累计净报销限额为450元。
7、大病保险：
在一个医保年度内，居民医保参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按我市居民医保政策规定报销后，参保人员其个人累计负担的合规医疗费用超过2.45万元部分，由居民大病保险予以补助，2014年我市居民大病保险金实际支付比例为55%。
8、待遇享受：
（1）待遇享受时间：参保人员在缴费年度（2014年1月1日一12月31日)内发生的医疗费用；在规定时间内参保的新生儿，自出生之日开始至12月31日发生的医疗费用；参保人员在规定缴费期后要求参保的，全额缴纳年参保费用，医疗保险待遇从缴费当月起的3个月后享受。
（2）报销办法：
①普通门诊或住院（特殊病门诊）凭社会保障卡、身份证（户口簿）在定点医疗机构就医，实行刷卡实时结算报销。普通门诊只限实时刷卡报销，不受理社保窗口报销。
②特殊病种报销：特殊病种门诊治疗实行核准制度。参保人员患有规定特殊病种需门诊医疗时，需带市级医疗机构开具的特殊病种门诊治疗建议书、近两年的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案等和社会保障卡、身份证到市社保局申办“特殊病种门诊医疗卡”。凭社会保障卡、特殊病种门诊医疗卡、身份证可在市内中心卫生院以上医疗机构（限选定1家）直接刷卡报销，未刷卡者由医院出具医疗证明，凭发票、证明、病历、社会保障卡、身份证等材料，到市社保局窗口办理报销。
③市外就医报销：核准转绍兴市外医疗机构就医的，可持有效医疗费发票、费用汇总清单、出院记录、核准的转院证明或医疗诊断证明、社会保障卡、身份证、代报人身份证等有关材料，到市社保局办理报销。
（3）报销截止时间：2014年度内发生的住院或特殊病种门诊医疗费用，必须在2015年3月31日前报销，逾期不再办理报销。
（4）年度结转报销：对于住院期间跨年度的连续参保人员，本次住院费用按出院结账时年度的报销标准计算。
9、健康体检：
参保人员可在参保所在地镇乡(街道)社区卫生服务中心享受2年1次（中小学生、儿童及60岁以上老人1年1次）的免费健康体检（健康体检项目以上级有关文件为准），并建立个人健康档案。
10、违规处理：参保人员有冒用、伪造、出借社会保障卡等行为，通过伪造、涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告以及其他证明材料，弄虚作假获取医疗费用报销的，暂停其享受居民医保待遇，并依有关规定追回已经报销的医疗费用，触犯法律的，依法追究法律责任。
11、其他事项：
（1）外伤事由证明单：因外伤引起的应出具外伤事由证明单，说明外伤的时间、地点、具体经过，由医院书写病情简要，经村（居）、镇乡（街道）负责人调查核实，签具意见并加盖公章或由公安（交警）部门出具证明，伤者或其关系人承诺签名，到市社保局办理核准手续（必要时市社保局再行调查核实）。外地外伤须由发生地派出所（交警）出具调查证明，再由户口所在地村（居）、镇乡（街道）负责人核实签具意见并加盖公章。
（2）居民医保中途不得退保：居民医保费用按年度收缴，采取“一次缴费、全年使用”的办法，中途不办理退保手续。
（3）社会保障卡遗失补办、错卡修改：带身份证（或户口簿）原件、复印件到市社保局窗口办理，社保卡补办需支付工本费20元。
（4）市社保局办公地址：市公共服务中心（暨东路58号）一楼。
咨询电话：12333 87373999
诸暨市社会保险事业管理局
二〇一三年十一月