怀柔区针对地域特点、百姓健康需求，研究制定了家庭医生式综合服务新模式推行工作方案。

据悉，“家庭医生式综合服务新模式”，主要是采取试点先行，全面铺开的方式。以签约的慢性病人、残疾人等为重点服务人群，以规范化健康管理为主要内容，以服务团队主动上门巡诊为服务方式，推行门诊和巡诊相结合的多元化家庭医生工作新模式。

怀柔区筑牢三级卫生服务网络，优化社区门诊流程。建立二级医院与社区卫生服务中心、社区卫生服务中心与卫生室两层双向转诊制度。加强健康自测小屋建设，将其数据与社区卫生的电子健康档案实时对接。社区卫生服务中心不断丰富服务内涵，开展慢病预约、诊前服务等工作，将建立健康档案、慢病管理等融入门诊诊疗工作中。

将社区卫生关口前移，开展入村巡诊服务。在没有乡村医生的行政村，社区服务团队每年进行最少6次以上的家庭医生式服务巡诊，并将诊疗结果录入居民健康档案。若患者血压、血糖控制未达标，由责任医生在2周内主动追访。若患者需要到社区卫生服务中心或二级医院诊疗，服务团队将予以预约和转诊。在乡村医生能够较好承担医疗及基本公共卫生服务的行政村，服务团队每年进行至少2次的巡诊督导。

通过家庭医生式服务新模式的开展，强化了社区卫生服务主动、连续的服务特点，提高了怀柔区居民对社区卫生服务的认识度和满意度，促进了社区卫生服务各项职能的落实，进一步完善了社区团队服务内涵。